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Consentimento Estetico


TERMO DE         CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO eSTÉTICO
                          Eu, ________________(nome do(a) paciente), abaixo  identificado (a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a)    claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento  de _________________________________________________

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por ____________________(nome do esteticista), que é o profissional que conduzirá todo o processo.

Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. Registro também, que neste ato, recebi por escrito (doc.anexo), todas as instruções pós-evento que devo seguir em continuidade ao tratamento, bem como tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina após o tratamento estético.

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.

Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profi ssional.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e de meu/minha esteticista.

Nome do Paciente:

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R.G. do paciente: _______________________


Sexo do paciente: (    ) Masculino   (    ) Feminino   Idade do Paciente:

______________________

Endereço do paciente: 

_____________________________________________________________________

____________


Cidade: _____________________________________ CEP:

______________________ Telefone: (_____)  ______________

Responsável legal:

_____________________________________________________________________

________________


R.G. do responsável legal: _______________________


_________________________________________

 Assinatura do paciente ou responsável legal

Profissional responsável:

_____________________________________________________________________

 



Rua Machado de Assis, 60 Curitiba Paraná Brasil
(555) 041 30184406