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Ficha de anamnese corporal

 Em Curitiba, 1º Simpósio de Estética Aplicada Árago Dermocosméticos.

Dia 24 de Maio. Você não vai perder, né? Veja a programação


PRONTUÁRIO DE ESTÉTICA CORPORAL

 
ANAMNESE CORPORAL 
Nome: ______________________________________________________
DN:________________________________________RG:_____________
Endereço: ________________________ Bairro:______________________
Cidade: ____________________ UF: _____ CEP: ___________________
Fone res: __________________Fone com: Celular:____________________
E-mail: ______________________________________________________                      
Profissão:____________________________________________________
Estado Civil:__________________________________________________
Indicado por: _________________________________________________
Motivo da visita ou queixa principal: _____________________________
 
Tratamentos estéticos anteriores               ( ) sim                 ( ) Não
Quais:_____________________________________________________
Obteve resultados:_______________________________
ANTECEDENTES: Pessoais             Familiar
Cardio circulatório_________        ________
Diabetes                 _________       _________
Digestivos               ________        _________
Endocrinologico    _________        __________
Pressão Arterial     _________        _________
Trombose              _________       ___________
Neoplasia                _________        __________
Obesidade               _________         __________
Posturais                 _________         ___________
Anticoncepcionais _________          ___________
 
ANTECEDENTES ALÉRGICOS: ( ) Sim   ( ) Não
Quais: __________________________________________________        
Antecedentes cirúrgicos ( ) Sim     ( ) Não
Quais:__________________________________________________
Médico responsável: ___________________ Fone: ______________
HÁBITOS:
Atividade Física: ( ) sim         ( ) não   Freq: __________
Sono nº de horas: __________ 
Alcool ( ) muito ( ) moderado ( ) não
Fumo: ( ) sim     ( ) não 
 Preenchimento: ( ) sim       ( ) não
 Toma sol: ( ) às vezes ( ) não (  ) diariamente
Roupas apertadas    ( ) sim       ( ) não
ALIMENTAÇÃO:
Gordura ( ) / Doce ( ) / Condimentada ( ) / Verdura ( ) / Dieta ( )
Fibra( )
Apetite : ( ) Pouco ( ) muito  ( )              Intestino: ( ) normal / ( ) preso
Água: ( ) abundante / ( ) moderada /  Urina: ( ) normal   ( ) pouco
Posição que mais fica de dia: __________ 
Uso DIU: ( ) sim    ( ) não / Gravidez ( ) sim    ( ) não  
Menopausa: _____ Nº de Gestações: _____ Menstruação: Regular ( ) N ( )    
Uso de medicamento: __________________Quais:_______________

     FICHA BIOMETRIA CORPORAL complementa esta ficha.