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Estética Em Curso
Cursos de Estética e Cosméticos

Anamnese facial

 


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PRONTUÁRIO DE ESTÉTICA FACIAL
 
ANAMNESE FACIAL
Nome:____________________________________________________
DN:_____________________________RG:______________________
Endereço: _______________________ Bairro:______________________
Cidade: ____________________ UF: _____ CEP: ___________________
Fone res: _____________Fone com:_______________ Celular:___________
E-mail: _____________________________________________________                      
Profissão:___________________________________________________
Estado Civil:_____________________
Como conheceu nosso trabalho:
( ) Indicação    ( ) Revista   ( ) ............
(  ) Folder ( ) Radio   ( ) Cartão de Visitas
_______________________________________________
Queixa  principal:

12345
6

1- Linhas de Expressão 2- Envelhecimento precoce 3 -Flacidez 4- Manchas 5- Sequelas de acne/ cicatriz atrófica 6 - Desidratação

HISTÓRICO DE DERMATITE

 ( ) Ausente

( ) Sim, liberado pelo médico dermatologista para tratamento estético

( ) Sim, sem liberação médica para tratamentos estéticos

CÂNCER DE PELE

 ( ) Não

( ) Sim, liberado pelo médico oncologista

( ) Sim, sem liberação do médico oncologista

TRATAMENTOS DE MEDICINA ESTÉTICA RECENTES

( ) Não

( ) Lasers

( ) Peeling médio nos últimos 6 meses

( ) Implante botox nos últimos 6 meses

( ) Peeling de fenol nos últimos 6 meses

( ) Preenchimento nos últimos 6 meses

ALTERAÇÕES HORMONAIS

( ) Nenhuma

( ) Menopausa

( ) Ovário policístico

 
Outros tratamentos estéticos anteriores               ( ) sim                 ( ) Não
Quais:_____________________________________________________
Obteve resultados:_______________________________ 

HISTÓRICO DE DOENÇAS

( ) Nenhuma

( ) Hipertireoidismo

( ) Hipotireoidismo

( ) Diabetes

( ) Intolerância à lactose

( ) Hipertensão

( ) Hipotensão

( ) Alergias

 ( ) Epilepsia

( ) Portador de marcapasso

( ) Portador de implantes metálicos na cabeça / pescoço

( ) Portador de hepatite B ou C

( ) Portador de HIV

( ) Psoríase com lesões em face

( ) Outras

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USO DE MEDICAMENTOS

( ) Não

( ) Anticoncepcionais

( ) Tratamento contínuo com corticosteroides

( ) Isotretinoína (Roacutan)

( ) Outros     
 
PORTADOR:
( )Marcapasso                 ( ) placas                                 ( ) pinos
( ) prótese dentária            ( ) lente de contato                
 
Grau de sensibilidade: ( ) pouco sensivel  ( ) muito sensível        
Antecedentes cirúrgicos ( ) Sim     ( ) Não
Quais:__________________________________________________
Médico responsável: ___________________ Fone: ______________

ESTILO DE VIDA

TRATAMENTOS ESTÉTICOS ATUAIS (PROFISSIONAL OU HOME CARE)

 ( )Não

 ( ) Ácido cosmético acima de 10%

( ) Ácido cosmético até 10%

( ) Despigmentante ( ) Pomadas cicatrizantes

( ) Peeling mecânico (cristal ou diamante)

CUIDADOS ESTÉTICOS

Hidratação

( ) Aplica hidratante facial raramente

( ) Aplica hidratante facial diariamente

Esfoliação

( ) Realiza esfoliação facial mensalmente

( ) Raramente realiza esfoliação facial

REALIZA ATIVIDADES FÍSICAS

( ) Atividade física de alto impacto

( ) Atividade física regular mais de 3 vezes por semana

( ) Atividade física moderada 2 vezes por semana

( ) Não realiza atividade física regular

HISTÓRICO DE PRISÃO DE VENTRE

( ) Sim

( ) Não

HÁBITOS ALIMENTARES - CONSUMO CALÓRICO

( ) Alimentação hipercalórica

( ) Alimentação equilibrada

( ) Alimentação com restrição calórica

CONSUMO DE ÁGUA

( ) Ingere mais de 2 litros de água por dia

( ) Ingere 1 a 2 litros de água por dia

( ) Ingere menos de 1 litro de água por dia

HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS

Ingestão de frutas e verduras - 3 doses diárias( ) - 1 dose diária( )    doses esporádicas semanais ( ) raramente ( ) 

SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS

Sim ( )  Não ( ) 

HISTÓRICO DE TABAGISMO

Nunca fumou ( ) Ex-fumante ( )  Fumante ativo ( ) 

CONSUMO DE BEBIDAS ALCÓOLICAS

Não ingere ( ) 1 a 2 doses/semana ( )  3 a 5 doses/semana ( ) 

ESTRESSE

Sim ( )  Não( ) 

HÁBITOS:
Sono nº de horas: __________
 Química no cabelo: ( ) sim      ( ) não/ Toma sol: ( ) às vezes ( ) diariamente
 Urina: ( ) normal   ( ) pouco

GESTANTE

Sim ( )  Não ( ) 

 
HIGIENE:
Lava rosto: 1 a 2 X ao dia ( ) / 3 ou mais X ao dia ( ) Produto:__________
usa cosméticos: ( ) sim ( ) não
Limpeza ( )   Tonico ( ) Hidratante ( ) 
 FPS ( )
Usa maquiagem:   ( ) sim ( ) não
( ) |Base ( ) Pó ( ) Camuflagem 
 ( ) pó compacto.
Concordo com todas as informações acima.
Ass da cliente:__________________________________
 
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