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Estética Em Curso
Cursos de Estética e Cosméticos

Anamnese facial

 Você é nossa convidada para participar do 1º Simpósio de Estética Aplicada em Curitiba - dia 24 de Maio. Venha!

Mais informação





   
PRONTUÁRIO DE ESTÉTICA FACIAL
 
ANAMNESE FACIAL
Nome:____________________________________________________
DN:_____________________________RG:______________________
Endereço: _______________________ Bairro:______________________Dia: 12/04/14, às 9H00
Investimento: R$ 120,00
Palestrante: Dra Caroline Reinaldet ( advogada, especialista em Código do consumidor)
VOCÊ VAI PERDER?! Aprenda a fazer um contrato coerente e efi
Cidade: ____________________ UF: _____ CEP: ___________________
Fone res: _____________Fone com:_______________ Celular:___________
E-mail: _____________________________________________________                      
Profissão:___________________________________________________
Estado Civil:_____________________
Como conheceu nosso trabalho:
( ) Indicação    ( ) Revista   ( ) ............
(  ) Folder ( ) Radio   ( ) Cartão de Visitas


________________________________________________
Área de interesse para o tratamento ou queixa  principal:
( ) contorno de face      ( ) Rugas cont. olhos     ( ) Olheiras 
( ) Papada                    ( ) Pescoço                     ( ) Colo
( ) Vasinhos                  ( ) Flacidez Muscular      ( ) Flacidez de pele  ( ) Manchas                     ( ) Sardas
( ) Verrugas                  ( ) Excesso de oleosidade
( ) Ressecamento da pele ( ) Pálpebras Flacidez
( ) Face completa 
 
Tratamentos estéticos anteriores               ( ) sim                 ( ) Não
Quais:_____________________________________________________
Obteve resultados:_______________________________
PATOLOGIAS:       
  ( ) Tireóide          ( ) Quelóide       ( ) cardiaco   ( ) psoriáse ( ) Lupus              
( ) Diabete           ( ) Osteoporose
( ) Ovário Policistico   ( ) Mioma uterino            ( ) Manchas     
( ) Desequilibrio Hormonal      ( ) Vitiligo             ( ) Cancer   ( ) 
PORTADOR:
( )Marcapasso                 ( ) placas                                 ( ) pinos
( ) prótese dentária            ( ) lente de contato                 P. A. : _____
MEDICAMENTOS:
( ) Corticóide                      ( ) Complexo B                     ( ) Vit. E
( ) Pílula                              ( ) Repos Hormonal             ( ) Diuréticos
 ( ) Roacutan                       ( ) Sibutramina   
Outro: __________________________________________________
Alergico à cosméticos ou medicamentos? ( ) Sim   ( ) Não
Quais:_______________________________________
Grau de sensibilidade: ( ) pouco sensivel  ( ) muito sensível        
Antecedentes cirúrgicos ( ) Sim     ( ) Não
Quais:__________________________________________________
Médico responsável: ___________________ Fone: ______________
HÁBITOS:
Esportes: ( ) sim         ( ) não   Freq: _________________________
Sono nº de horas: __________ / Alcool ( ) muito ( ) moderado ( ) não
Fumo: ( ) sim    ( ) não / Preenchimento: ( ) sim       ( ) não
 Química no cabelo: ( ) sim      ( ) não/ Toma sol: ( ) às vezes ( ) diariamente
ALIMENTAÇÃO:
Gordura ( ) / Doce ( ) / Condimentada ( ) / Verdura ( ) / Dieta ( ) /
Fibra( )
Apetite : ( ) Pouco  ( ) muito /               Intestino: ( ) normal / ( ) preso
Água: ( ) abundante / ( ) moderada / Urina: ( ) normal   ( ) pouco
 
HIGIENE:
Lava rosto: 1 a 2 X ao dia ( ) / 3 ou mais X ao dia ( ) Produto:__________
Usa cosméticos: ( ) sim ( ) não
Limpeza ( )   Tonico ( ) Hidratante ( ) 
 FPS ( )
Usa maquiagem:   ( ) sim ( ) não
( ) |Base ( ) Pó ( ) Camuflagem 
 ( ) pó compacto.
Concordo com todas as informações acima.
Ass da cliente:__________________________________


A página Avaliação da Pele Facial complementa esta Ficha de Anamnese.
Envie suas duvidas sobre esta ficha para o email: esteticaemcurso@gmail.com
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