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Estética Em Curso
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Avaliacao da pele facial



FICHA DE ANAMENESE PELE ACNEICA

Familiares com acne: Sim( ) Não( ) Grau Parentesco:

Lava o rosto:            Sim( ) Não( ) X/ dia: _________Com o que:____________

Alimentação: ( )Sadia ( )Gordurosa ( )Doce ( )Condimentos ( )Fibra ( )Verduras

Patologias: ( )Ovário ( )Tireóide ( )Quelóide ( )Lupus

Outros:

Alergias: ( )Alimentar ( )Respiratória ( )Contato

Usa medicamentos: Sim( ) Não( )

Quais: ( )Corticóides ( )Comp. B ( )Vit. E ( )Pílula ( )Andrógenos ( )Rem menopausa

( )Estrógenos

Usa cosméticos: Sim( ) Não( )

Quais: ( )Limpeza ( )Hidratação ( )Loções ( )Produtos Especiais para acne ( ) 

Usa maquiagem: Sim( ) Não( )

( )Base ( )Pó ( )Pó Compacto ( )Camuflagem

EXAME FÍSICO

Seborréia: ( )Pastosa ( )Sica

Comedões: ( )Abertos ( )Fechados Q u a ntos:______ Região:_________

Escoriações: Sim( ) Não( ) Quantas:______ Região:_________

Pústulas: Sim( ) Não( ) Quantas:_______ Região:__________

Pápulas: Sim( ) Não( ) Quantas:________ Região:_________

Nódulos: Sim( ) Não( ) Quantos_______: Região:___________

Observações:______________________________________

TRATAMENTOS INDICADOS

Tratamentos Indicados:

( ) Tratamento de pele acnéica ( ) Ginástica Isométrica Facial

( ) Limpeza de Pele ( ) Nutrição

( ) Drenagem Linfática manual ( ) Revitalização

( ) Eletrolifting ( ) Hidratação

( ) Vacuoterapia ( ) Tonificação com placas

( ) Dermoabrasão ( ) Clareamento de pele

( ) Desincruste ( ) Microcorrentes (ionização e tonificação)

( ) Alta freqüência ( ) Máscaras porcelana, argila, calmante.

( ) Corrente Galvânica (ionização) ( ) Massagem modeladora facial

FREQUÊNCIA NO TRATAMENTO:

DATA_________ ASSINATURA CLIENTE ________________

OBS: anexar ao prontuário, registro de fotos para acompanhamento.

Estou de acordo com a veracidade das informações acima relacionadas,
e concordo com a sugestão do tratamento proposto.

Local e Data: , / / Assinatura cliente:

 Avaliação da Pele Normal/ Alípica
 
Cor:
Ao tato:
 
(   ) branca
 (   ) morena
(   ) negra   
[ ] pálida
(   )amarela
 
(   ) lisa
(   )espessa
(   ) fina
(   ) áspera
 
Hidratação:
( )Superficial
( ) Profunda
( ) Normal
 
 
 
 
Tipo de Pele:
Pele com acne:
 
(   ) normal
(   ) lipídica
(   ) alípica
(   ) seborreica
 
(   ) grau I
(   ) grau II
(   ) grau III
(   ) grau IV
 
 
Ptose:
( ) face
( ) queixo
( ) pescoço
( ) pálpebras
 
 
 
Presença de:
 
( )poiquilodermia
(   ) melasma
(   ) acromia
(   ) efélides
(  ) angioma
(   ) petéquias
[    )teangectasia
 
(   ) miliun
(   ) nevos
(   ) pápulas
(   ) pústulas
(   ) comedões
[   ] hipertricose
[   ] hirsurtismo
 
(   ) cicatriz
( ) xantelasma
(   ) verrugas
(  seringoma
(   ) rugas  estáticas
(   ) rugas dinâmicas
[   ] atrofia
 
 
Tratamento Indicado:__________________________________
( ) Limpeza de Pele Profunda       ( ) Microcorrentes
( ) Ionização                                 ( ) Radiofrequencia
( ) Hidratação                              ( ) Argiloterapia
( ) Tratamento de Acne                 ( ) Massagem Facial
( ) Tratamento de Manchas          ( ) Exercícios Isométricos
( ) Outros: _________________________________________
 
Nº de sessôes: _______
 
1º ____/____
____________
 
2ª____/____
___________
3ª ____/_____
_____________
 
 
 
 
5ª ____/_____
_____________
6ª ___/____
____________
7ª ____/_____
_____________
 
 
 
Eletroterapia utilizada: _________________________________________________
________________________________________________
Recomendações p/ manutenção domiciliar:
Dia:_______________________________________ Noite:__________________________________