Outros tratamentos estéticos anteriores               ( ) sim                 ( ) Não

Quais:_____________________________________________________

Obteve resultados:_______________________________ 
Teve alguma reação alérgica durante ou após o procedimento? ( ) Não
( ) Sim  O que ocorreu?____________________________________

HISTÓRICO DE DOENÇAS

( ) Nenhuma

( ) Hipertireoidismo

( ) Hipotireoidismo

( ) Diabetes

( ) Intolerância à lactose

( ) Hipertensão

( ) Hipotensão

( ) Alergias

 ( ) Epilepsia

( ) Portador de marcapasso

( ) Portador de implantes metálicos na cabeça / pescoço

( ) Portador de hepatite B ou C

( ) Portador de HIV

( ) Psoríase com lesões em face

( ) Outras

USO DE MEDICAMENTOS

( ) Não

( ) Anticoncepcionais

( ) Tratamento contínuo com corticosteroides

( ) Isotretinoína (Roacutan)

( ) Outros     

 

PORTADOR:

( )Marcapasso                 ( ) placas                                 ( ) pinos

( ) prótese dentária            ( ) lente de contato                

 

Grau de sensibilidade: ( ) pouco sensivel  ( ) muito sensível        

Antecedentes cirúrgicos ( ) Sim     ( ) Não

Quais:__________________________________________________
Médico responsável: ___________________ Fone: ______________

ESTILO DE VIDA

TRATAMENTOS ESTÉTICOS ATUAIS (PROFISSIONAL OU HOME CARE)

 ( )Não

 ( ) Ácido cosmético acima de 10%

( ) Ácido cosmético até 10%

( ) Despigmentante ( ) Pomadas cicatrizantes

( ) Peeling mecânico (cristal ou diamante)

CUIDADOS ESTÉTICOS

Hidratação

( ) Aplica hidratante facial raramente

( ) Aplica hidratante facial diariamente

Esfoliação

( ) Realiza esfoliação facial mensalmente

( ) Raramente realiza esfoliação facial

REALIZA ATIVIDADES FÍSICAS

( ) Atividade física de alto impacto

( ) Atividade física regular mais de 3 vezes por semana

( ) Atividade física moderada 2 vezes por semana

( ) Não realiza atividade física regular

HISTÓRICO DE PRISÃO DE VENTRE

( ) Sim

( ) Não

HÁBITOS ALIMENTARES - CONSUMO CALÓRICO

( ) Alimentação hipercalórica

( ) Alimentação equilibrada

( ) Alimentação com restrição calórica

CONSUMO DE ÁGUA

( ) Ingere mais de 2 litros de água por dia

( ) Ingere 1 a 2 litros de água por dia

( ) Ingere menos de 1 litro de água por dia

HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS

Ingestão de frutas e verduras - 3 doses diárias( ) - 1 dose diária( )    doses esporádicas semanais ( ) raramente ( ) 

SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS

Sim ( )  Não ( ) 

HISTÓRICO DE TABAGISMO

Nunca fumou ( ) Ex-fumante ( )  Fumante ativo ( ) 

CONSUMO DE BEBIDAS ALCÓOLICAS

Não ingere ( ) 1 a 2 doses/semana ( )  3 a 5 doses/semana ( ) 

ESTRESSE

Sim ( )  Não( ) 

HÁBITOS:

Sono nº de horas: __________

 Química no cabelo: ( ) sim      ( ) não/ Toma sol: ( ) às vezes ( ) diariamente

 Urina: ( ) normal   ( ) pouco

GESTANTE

Sim ( )  Não ( ) 

HIGIENE:

Lava rosto: 1 a 2 X ao dia ( ) / 3 ou mais X ao dia ( ) Produto:__________

usa cosméticos: ( ) sim ( ) não

Limpeza ( )   Tonico ( ) Hidratante ( ) 

 FPS ( )

Usa maquiagem:   ( ) sim ( ) não

( ) |Base ( ) Pó ( ) Camuflagem 

 ( ) pó compacto.