Ficha de anamnese corporal
PRONTUÁRIO DE ESTÉTICA CORPORAL
ANAMNESE CORPORAL
Nome: ______________________________________________________
DN:________________________________________RG:_____________
Endereço: ________________________ Bairro:______________________
Cidade: ____________________ UF: _____ CEP: ___________________
Fone res: __________________Fone com: Celular:____________________
E-mail: ______________________________________________________
E-mail: ______________________________________________________
Profissão:____________________________________________________
Estado Civil:__________________________________________________
Indicado por: _________________________________________________
Motivo da visita ou queixa principal: _____________________________
Tratamentos estéticos anteriores ( ) sim ( ) Não
Quais:_____________________________________________________
Obteve resultados:_______________________________
ANTECEDENTES: Pessoais Familiar
Cardio circulatório_________ ________
Diabetes _________ _________
Digestivos ________ _________
Endocrinologico _________ __________
Pressão Arterial _________ _________
Trombose _________ ___________
Neoplasia _________ __________
Obesidade _________ __________
Posturais _________ ___________
Anticoncepcionais _________ ___________
ANTECEDENTES ALÉRGICOS: ( ) Sim ( ) Não
Quais: __________________________________________________
Antecedentes cirúrgicos ( ) Sim ( ) Não
Quais:__________________________________________________
Médico responsável: ___________________ Fone: ______________ HÁBITOS:
Atividade Física: ( ) sim ( ) não Freq: __________
Sono nº de horas: __________
Alcool ( ) muito ( ) moderado ( ) não Fumo: ( ) sim ( ) não
Preenchimento: ( ) sim ( ) não Toma sol: ( ) às vezes ( ) não ( ) diariamente
Roupas apertadas ( ) sim ( ) não
ALIMENTAÇÃO:
Gordura ( ) / Doce ( ) / Condimentada ( ) / Verdura ( ) / Dieta ( )
Fibra( )
Apetite : ( ) Pouco ( ) muito ( ) Intestino: ( ) normal / ( ) preso
Água: ( ) abundante / ( ) moderada / Urina: ( ) normal ( ) pouco
Posição que mais fica de dia: __________
Uso DIU: ( ) sim ( ) não / Gravidez ( ) sim ( ) não Menopausa: _____ Nº de Gestações: _____ Menstruação: Regular ( ) N ( ) Uso de medicamento: __________________Quais:_______________
FICHA BIOMETRIA CORPORAL complementa esta ficha. |